L’ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH) è caratterizzata dall’esposizione dell’organismo a livelli notevolmente elevati di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), a partire dalla vita intrauterina.1
Se i pazienti affetti HoFH non vengono trattati, molti di loro svilupperanno malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) prima dei 20 anni, con conseguente aumento del rischio di eventi cardiovascolari e morte prematura.1 Pertanto, per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari nel corso della vita, i pazienti con HoFH dovrebbero essere diagnosticati il prima possibile per poter avviare precocemente un trattamento appropriato.2
Secondo le raccomandazioni delle linee guida congiunte dell’European Atherosclerosis Society (EAS) e della European Society of Cardiology (ESC), la diagnosi di HoFH si basa su criteri clinici e/o genetici.3
Il livello plasmatico di LDL-C colesterolo è il fattore discriminante cruciale per la diagnosi clinica di HoFH che dovrebbe essere sospettata se i livelli di LDL-C non trattati sono >∼400 mg/dL. Qualora venissero riscontrate tali condizioni sono necessarie ulteriori valutazioni, tra cui un’anamnesi medica e familiare dettagliata e/o test genetici.3
- Criteri clinici aggiuntivi sono la presenza di xantomi cutanei o tendinei prima dei 10 anni di età e/o livelli elevati di LDL-C non trattati, compatibili con ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH), in entrambi i genitori (nella forma digenica, un genitore può avere livelli normali di LDL-C e l’altro livelli di LDL-C compatibili con HoFH).3
- La conferma genetica si basa sulla presenza di varianti bi-alleliche patogene/verosimilmente patogene su cromosomi diversi a livello dei geni LDLR, APOB, PCSK9 o LDLRAP1 o ≥2 varianti di questo tipo in loci diversi.3 Anche se i test genetici possono fornire una diagnosi definitiva, in alcuni pazienti la conferma genetica resta irraggiungibile, nonostante un’indagine esauriente; infatti, non può essere esclusa l’esistenza di mutazioni genetiche correlate ad ipercolesterolemia familiare non ancora note.4 In caso di discordanza, l’EAS raccomanda che la diagnosi clinica, sia per HoFH che per HeFH, abbia la priorità rispetto ai risultati genetici.3
Indipendentemente dal difetto genetico sottostante, la severità del fenotipo HoFH dipende dall’attività residua del recettore per le LDL.4 I pazienti con HoFH clinicamente manifesta sono convenzionalmente classificati come recettore negativi, se l’attività recettoriale residua è inferiore al < 2%, oppure come recettore difettivi se l’attività recettoriale residua è compresa tra il 2 e il 25%.4 I pazienti con HoFH recettore negativi hanno livelli di LDL-C più elevati e una prognosi clinica peggiore rispetto ai pazienti recettore difettivi.4
I pazienti con HoFH possono anche sviluppare depositi lipidici a livello tendineo (xantomi), palpebrale (xantelasmi) ocularee (arco corneale); tuttavia, non tutti i pazienti presentano queste caratteristiche cliniche.1
Considerato il ritardo diagnostico e la gravità della malattia, l’EAS raccomanda un’indagine cardiovascolare dettagliata subito dopo la diagnosi. Sono consigliate un ecocardiogramma e un’angio-TC (angiografia con tomografia computerizzata) a basso dosaggio per identificare l’entità della malattia, con particolare attenzione alle lesioni ad alto rischio a livello degli osti coronarici. La TC a basso dosaggio è preferibile per la rilevazione dell’aterosclerosi subclinica coronarica e della radice aortica e può essere utile per guidare la terapia, poiché le patologie valvolari e sopra-valvolari aortiche possono progredire anche quando i livelli di LDL-C sono ridotti.3
Per ridurre il rischio cardiovascolare a lungo termine è essenziale iniziare la terapia ipolipemizzante precocemente e con un’intensità adeguata;5 le linee guida EAS raccomandano di personalizzare la terapia ipolipemizzante al fine di raggiungere i seguenti livelli target di LDL-C:3
- adulti (> 18 anni) < 70 mg/dL se non sono presenti fattori di rischio di ASCVD maggiori,
- adulti (> 18 anni) < 55 mg/dL se con ASCVD conclamata o con fattori di rischio (Lp(a) elevata o diabete mellito) di ASCVD maggiori,
- bambini/adolescenti < 115 mg/dL se la diagnostica per immagini non è indicativa di ASCVD; target inferiori sono raccomandati in caso di ASCVD conclamata.
Bibliografia
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